• 口の正会員入会を申し込みます。
  （正会員年会費1口当たり個人5,000円、団体10,000円。口数は何口でもかまいません。ただし、複数口であっても総会での議決権は一票です。）
• 口の賛助会員入会を申し込みます。
  （賛助会員年会費１口当たり個人3,000円、団体5,000円。口数は何口でもかまいません。）
• 円の寄付をします。
• 現在においても、過去５年間のいずれの時点においても暴力団の構成員又は暴力団の構成団体の構成員であったことは一度もありません。

※ご記入頂いた個人情報は、特定非営利活動法人おおいた子ども支援ネットからのご連絡（ニュースレターご送付、総会や催し物のお知らせなど）のみに使用します。